Предизвикателствата при хирургия на митралната клапа… Проф. Диана Трендафилова пред ФАКТИ

Двама пациенти на 77 години се сблъскват със сходен здравословен проблем – напреднало увреждане на митралната клапа, което води до сериозно нарушение на сърдечната функция. И двамата в миналото са преминали през реконструктивна кардиохирургична операция за корекция на митрална регургитация — състояние, при което митралната клапа пропуска кръв обратно към лявото предсърдие, коригирана чрез пластика с ринг. За двамата пациенти е предприето лечение чрез щадяща интервенционална процедура — ViR (Valve-in-Ring). Повече по темата пред ФАКТИ говори проф. Диана Трендафилова, началник на Клиника по кардиология на УМБАЛ "Света Екатерина".

- Проф. Трендафилова, колко голямо е предизвикателството да оперираш напреднало увреждане на митралната клапа, което води до сериозно нарушение на сърдечната функция, на 77 годишен пациент?
- Операцията при напреднало увреждане на митралната клапа е значително клинично предизвикателство, поради няколко фактора, които увеличават оперативния риск и сложността на интервенцията. Функционалният статус на пациента е с особена важност.
Пациентите с тежко митрално увреждане често са с напреднала сърдечна недостатъчност със силно влошен функционален капацитет и чести декомпенсации с изява на прогресивен задух и развитие на белодробен оток, хипотония, поява на злокачествена дизритмия, резултат от нарушената функция на лявата камера, които в комбинация с придружаваща подлежаща патология се развива дисфункция на всички органи и системи с включване на бъбречна, белодробна и чернодробна недостатъчност и развитие на животозастрашаващи хемодинамични нарушения.

- Изобщо, когато се правят интервенции на сърцето, възрастта какъв фактор е?
- Възрастта е добре установен рисков фактор при хирургичното лечение на митралната клапа, но влиянието ѝ не е еднозначно. Тя се проявява чрез комплекс от физиологични, анатомични и клинични промени, които повишават вероятността от усложнения и ограничават възможностите за оптимален терапевтичен избор.
При по-възрастни пациенти се наблюдава по-голяма честота на артериална хипертония; коронарна болест на сърцето; хронични белодробни заболявания; диабет; бъбречна дисфункция или т.н коморбидност, която увеличава пери-процедурния риск и често изисква адаптирани стратегии за анестезия и рехабилитация.
Възрастта сама по себе си не е противопоказание за операция, но е силен модифициращ фактор, който повишава комплексността на вземането на решение и управлението на риска. Оценката се прави индивидуално чрез интегриране на физиологичен статус, коморбидност и анатомични характеристики.

- Увреждане на митралната клапа, което води до сериозно нарушение на сърдечната функция и сърдечна недостатъчност. Как се определя какъв подход да се предприеме, за да се помогне на пациента?
- Оценката и избора на терапевтична стратегия при високорисков пациент изисква мултидисциплинарен подход - кардиолог, интервенционален кардиолог, кардиохирург, анестезиолог, специалист по образна диагностика. Възрастните пациенти често се насочват към по-малко инвазивни и щадящи подходи и се основават на утвърдените препоръки за лечение базирани на „медицината на доказателствата“ за благоприятна дългосрочна прогноза.

- Скоро сте имали такива пациенти и е предприето лечение чрез щадяща интервенционална процедура — ViR (Valve-in-Ring). Какво представлява тази процедура. Разкажете повече…
- УМБАЛ „ Св. Екатерина“ стартира TAVI програмата през 2012 г .Тя е първият център в България, която започна процедурата. Тогава започнахме с първата генерация балон-разгъващи клапни системи. В годините постепенно натрупахме опит като център с разширяване на обема, сложността, достъпа на имплантация с двете утвърдени клапни системи – балон-разгъващи и саморазгъваща, и се превърнахме в първия независим и обучителен TAVI център за страната. Подобна патология сме решавали още 2015 г., като имаме проведени успешни имплантации при 10 пациента с тогавашната генерация балон-разгъваща клапна система, но през върха на сърцето или т.н. транапикален достъп. Като патология половината от пациентите бяха с процедура – ViV ( клапа в клапа) и при 5-ма от пациентите ViR (клапа в ринг). Една от пациентките все още идва на контролни прегледи в моя свободен прием и клапата е с нормална функция . Това беше относително млада, но много рискова пациентка след трикратно усложнено кардио-хирургично лечение. Тъй като си проследяваме пациентите, останалите пациенти имаха над 5-годишна преживяемост, което е успех, след като се има в предвид, че говорим за пациенти над 75 - 80 г. Различното при тези двама пациенти сега е, че имплантирахме клапите без хирургичен разрез, т.е. процедурата е изцяло перкутанна. Екипът е изцяло кардиологичен, а операторите са интервенционални кардиолози и опитен в трансезофагеалната ехокардиография кардиолог, който е особено важен за контрола, както за трансепталната пункция, така и на пътя на системата. Процедурата е високоспециализирана, тъй като се преминава от десните кухини в левите кухини на сърцето за достигане на митрална клапа - по хода на кръвта, използват се специфични катетри и водачи, с които трябва да имаш опит, тъй като рискът от животозастрашаващи усложнения е голям.

- Защо процедурата се прилага при пациенти с висок хирургичен риск, когато няма друга реалистична лечебна алтернатива?
- Пациентите с напреднала сърдечна недостатъчност и митрална регургитация са доста хетерогенни, чието състояние зависи от етиологията, тежестта на регургитацията, степентта на сърдечната дисфункция и наличието на съпътстващи заболявания. Условно делим митралната регургитация (МР)на първична (дегенеративна) – увредата е в самата клапа и/или подклапния апарат и вторична (функционална) – клапните структури са запазени, но регургитацията възниква поради дилатация или дисфункция на лявата камера (обикновено от исхемия или кардиомиопатии).

Типът етиология е критичен, защото определя дали реконструкцията или корекцията на камерната геометрия има най-голямо значение.

Реконструкцията може да бъде освен хирургична, но и транскатетърна при подходяща анатомия. В света има натрупан опит с подобен тип лечение при високорискови за хирургия пациенти. Проучват се няколко специално разработени транскатетърни клапни системи поради сложната анатомия на митралната клапа. Резултатите са доста оптимистични. Разбира се, хирургията остава златен стандарт като радикален подход при пациентите с митрална регургитация, с нейните разновидности като техника, но при пациенти с висок или неприемлив риск от кардио-хирургия, подходяща анатомия изчерпани медикаментозни възможности, изборът на подходяща стратегия и времето за интервенция са критични за предотвратяване на необратима камерна дисфункция и очакван положителен ефект с подобряване на прогнозата на пациентите.

- Колко време след интервенцията пациентите влизат в нормалния си ритъм?
- Този вид интервенционални процедури се извършва в условията на обща анестезия, както по-горе казах заради постоянен ехографски контрол със сонда в хранопровода, която пациентите трудно понасят, когато са само седирани. Достъпът се затваря с „копресивна ошивка„ или затварящо устройство при необходимост, екстубират се още в ангиографската зала и се раздвижват на 24-ия час след процедурата. Ранната мобилизация е особено важна за тези пациенти при профилактика на постпроцедурни усложнения от залежаване. Ранната мобилизация представлява мултимодален инструмент за оптимизиране на възстановяването, като едновременно понижава риска от усложнения, подобрява физиологичния статус и ускорява функционалното връщане към нормална активност.
Тя е ключов компонент в съвременните перипроцедурни протоколи и е от особена значимост при пациенти със сърдечносъдови и хирургични интервенции.